Актуальність: Глаукома — одне з найпоширеніших захворювань органа зору. Вона є провідною причиною інвалідності внаслідок патології органу зору в Україні та в країнах Східної Європи, складаючи близько 15% від загальної кількості сліпих. Щохвилини у світі від глаукоми сліпне одна людина.

Глаукома — це велика група захворювань очей, що характеризується постійним або періодичним підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ), спричиненим порушенням відтоку водянистої вологи з ока.

Це хронічне захворювання, що призводить до:

1. Підвищення ВОТ (зазвичай).

2. Глаукомної оптичної нейропатії (ГОН) з екскавацією диску зорового нерву.

3. Специфічних порушень поля зору.

Продукція і шляхи відтоку внутрішньоочної рідини в оці людини:

• Продукція: внутрішньоочна рідина виробляється в епітелії відростків війкового тіла.

• Шляхи циркуляції та відтоку:

  1. від відростків війкового тіла рідина потрапляє в задню камеру ока

  2. через зіницю вона прямує в передню камеру

  3. далі прямує в кут передньої камери (КПК), де знаходиться дренажна система ока.

  4. основний (трабекулярний) шлях відтоку (90%): рідина просочується крізь трабекулу, потрапляє в шлеммів канал (венозний синус) і по випускниках (колекторних канальцях) прямує в склеральні вени

  5. додатковий (увеосклеральний) шлях: частина рідини відтікає з ока через простір між склерою та хоріоідеєю.

Будова кута передньої камери (КПК), поняття дренажної системи ока:

Кут передньої камери утворений рогівкою, склерою, коренем райдужки та війковим тілом.

Дренажна система — це ключове утворення в КПК, через яке відбувається відтік внутрішньоочної рідини. Вона представлена:

• трабекулою (трабекулярною сіткою).

• венозним синусом (Шлеммів канал).

• випускниками (водяними венами).

Можливі причини підвищення ВОТ:

Підвищення ВОТ виникає, коли порушується динамічна рівновага між продукцією та відтоком внутрішньоочної рідини.

• Збільшення продукції рідини (рідко є основною причиною глаукоми, може спостерігатися при деяких запальних процесах).

• порушення відтоку внутрішньоочної рідини (головна причина):

  • блокада дренажної системи на рівні трабекули (при відкритокутовій глаукомі) — морфологічні зміни та ущільнення трабекулярної сітки.

  • перекриття доступу до дренажної системи коренем райдужки (при закритокутовій глаукомі).

Діагностика глаукоми та методи обстеження

Основні діагностичні критерії глаукоми:

• підвищення ВОТ (або ВОТ на рівні верхньої межі норми, що є небезпечним для даного ока).

• екскавація диску зорового нерву (ДЗН) та глаукомна оптична нейропатія.

• зміни полів зору (специфічні дефекти).

Тонометрія: її види, методика проведення:

Тонометрія — це вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ).

• Види тонометрії:

  • пальпаторний метод (орієнтовний): найпростіший і доступний. ВОТ оцінюють умовно як TN (нормальний), T+, T+2, T+3 (високий).

  • апланаційна тонометрія (тонометр Маклакова): вимірює тиск, необхідний для сплощення ділянки рогівки. Поширений в Україні.

  • безконтактна тонометрія (пневмотонометр): вимірює ВОТ за допомогою потоку повітря, дає істинні показники ВОТ.

  • транспальпебральна тонометрія (наприклад, Icare): вимірювання через повіку.

• Методика (на прикладі Маклакова): Анестезія рогівки, встановлення тонометра на рогівку, вимірювання діаметра сплощення.

Показники ВОТ в нормі та при патології:

• норма (за безконтактним методом/істинний ВОТ): 9-22 мм. рт. ст..

• норма (за тонометром Маклакова/тонометричний ВОТ): 16-27 мм. рт. ст. (тиск більше 27 мм. вважається підвищеним).

• значення асиметрії ВОТ: в нормі допускається різниця ВОТ між двома очима 2-4 мм. рт. ст. Якщо різниця 5 мм. рт. ст. та більше, слід підозрювати глаукому на оці, де тиск вищий.

• добові коливання ВОТ в нормі та при глаукомі: у здорових людей середня амплітуда добових коливань становить до 5 мм. рт. ст.. У хворих на первинну глаукому амплітуда добових коливань офтальмотонуса вища, ніж у здорових. Контроль добових коливань є критично важливим для терапії глаукоми.

Гоніоскопія: поняття, значення в діагностиці глаукоми:

Гоніоскопія — це метод дослідження кута передньої камери (КПК) за допомогою спеціальної лінзи (гоніолінзи) та щілинної лампи.

• Значення: дозволяє візуально оцінити ширину КПК, стан дренажної системи (трабекули) та виявити причину порушення відтоку. Це ключовий метод для диференціації між відкритокутовою та закритокутовою глаукомою.

Глаукомна атрофія диску зорового нерву (ДЗН), її характеристика:

Це специфічна атрофія зорового нерву, що отримала назву глаукомної оптичної нейропатії.

• Характеристика: проявляється у вигляді екскавації (заглиблення) ДЗН. Збільшується співвідношення діаметра екскавації до діаметра диска (E/D ratio), при нормі близько 0,3-0,4.

• Екскавація має глаукоматозний (вертикально овальній) характер, відбувається втрата нейроретинального пояска, що корелює з втратою нервових волокон сітківки та специфічними дефектами поля зору.

Класифікація глаукоми

Глаукому класифікують за етіологією та часом виникнення:

• Вроджена: проявляється від народження до 35 років. Її різновиди:

  • вроджена (гідрофтальм) – від народження до 3 років; проявляється збільшенням очного яблука;

  • інфантильна – від 3 до 10 років, протікає як глаукома у дорослих;

  • ювенільна – від 10 до 35 років. На сьогодні відноситься до різновидів первинної відкритокутової глаукоми

• Набута. Її різновиди:

  • первинна: виникає як самостійне захворювання (наприклад, первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ)).

  • вторинна: розвивається на тлі або внаслідок іншого патологічного процесу (запалення, травма, катаракта тощо).

Класифікація первинної глаукоми:

• За станом кута передньої камери (гоніоскопічно):

  • відкритокутова (доступ до дренажної системи відкритий).

  • закритокутова (доступ перекритий коренем райдужки).

• За стадією: початкова, розвинена, далекозайдена, термінальна.

• За рівнем ВОТ (на тлі гіпотензивної терапії):

  • A (нормальний): ВОТ на цільовому рівні.

  • B (помірно підвищений): ВОТ вище цільового.

  • C (високий): ВОТ значно вище норми.

• За стабілізацією процесу (за динамікою глаукомної оптичної нейропатії та поля зору):

  • стабілізована (відсутність прогресування).

  • нестабілізована (прогресуюча).

Стадії глаукоми (за станом полів зору):

Поняття офтальмогіпертензії (ОГ), її клінічне значення:

Офтальмогіпертензія (ОГ) — це підвищення внутрішньоочного тиску без ушкодження диска зорового нерву та втрати поля зору.

• Клінічне значення: пацієнти з ОГ мають високий ризик розвитку глаукоми і потребують динамічного спостереження та, в деяких випадках (високий початковий ВОТ, тонкі рогівки, інші фактори ризику), профілактичного гіпотензивного лікування.

Клінічні форми глаукоми

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ):

• Клінічні ознаки: найбільш поширений тип. Небезпечна тим, що в більшості випадків має безсимптомний або малосимптомний перебіг. Пацієнт не відчуває болю, зір знижується поступово, починаючи з периферичних полів.

• диференційний діагноз проводиться з віковою катарактою:

Гострий приступ закритокутової глаукоми (ГПЗКГ):

Це невідкладний стан, що потребує термінової допомоги.

• Провокуючі фактори: розширення зіниці (мідріаз) при слабкому освітленні, емоційний стрес, прийом деяких медикаментів, тривале перебування в нахиленому положенні.

• Скарги пацієнта:

  • різкий, інтенсивний біль в оці та в області навколо нього, головний біль (іноді з іррадіацією в половину голови, що імітує мігрень).

  • раптове, значне погіршення зору (аж до втрати).

  • поява райдужних кіл (ореолів) при погляді на світло.

  • нудота та блювота (рефлекторні).

• Об'єктивні дані: різке підвищення ВОТ (до 70-100 мм. рт. ст. і більше), сильне почервоніння ока (ін'єкція судин), набряк та помутніння рогівки, мілка передня камера, зіниця овальної форми, що не реагує на світло.

• диференційний діагноз з гострим іридоциклітом:

• Невідкладна допомога та тактика лікаря загальної практики:

• 1. Термінове зниження ВОТ:

     • Місцево (в краплях):

       • пілокарпін (холіноміметик) 1% (звужує зіницю, відкриває кут) — кожні 15 хв протягом першої години, потім кожні 30 хвилин протягом 2 годин, потім щогодини +

       • тімолол 0,5% (знижкє продукцію внутрішньоочної рідини(

     • Системно: ацетазоламід (інгібітор карбоангідрази) — 500 мг внутрішньовенно або перорально (знижує продукцію рідини).

     • Осмотичні діуретики (гліцерол, манніт) — при неефективності ацетазоламіду.

  2. Негайне направлення офтальмолога.

Диференційний діагноз між гострим приступом закритокутової глаукоми та вторинною факоморфічною глаукомою (ФМГ):

• ФМГ — це різновид вторинної закритокутової глаукоми, причиною якої є збільшення об'єму (набряк) катарактально зміненого кришталика, який зміщує райдужку вперед і блокує кут передньої камери (механізм зіничного блоку).

• Диференціація:

  • Гострий ПЗКГ (первинний): виникає на анатомічно схильному оці (мілка передня камера, гіперметропія), але кришталик прозорий або може мати початкові зміни.

  • Вторинна ФМГ: обов'язково є виражене помутніння кришталика (як правило, незріла або перезріла катаракта), що є очевидним при огляді. При ФМГ, на відміну від ПЗКГ, закапування пілокарпіну призведе до підвищення ВОТ. Необхідне хірургічне видалення кришталика.

Вторинні глаукоми: їх види, лікувальна тактика:

Вторинні глаукоми виникають внаслідок інших очних або загальних захворювань.

• Види (за етіологією):

  • посттравматичні (внаслідок контузії, проникаючих поранень).

  • увеальні (запальні) (на тлі іридоцикліту, увеїту).

  • факогенні (факоморфічна, факотопічна, факолітична — пов'язані з патологією кришталика).

  • неоваскулярна (при цукровому діабеті, оклюзії центральної вени сітківки).

  • стероїдні (внаслідок тривалого використання стероїдів).

  • постопераційні тощо.

• Лікувальна тактика: перш за все — лікування основного захворювання, що спричинило підвищення ВОТ. Наприклад, при увеальній глаукомі може бути достатньо ірідектомії, при факогенній — видалення катаракти. Діагноз вторинної глаукоми може бути тимчасовим.

Вроджена глаукома:

• Причини виникнення: аномалії розвитку дренажної системи ока, що виникають під час внутрішньоутробного розвитку.

• Класифікація: первинна (якщо причина невідома) та вторинна (якщо пов'язана з іншими аномаліями).

• Клінічні прояви: око немовляти може значно збільшуватися при підвищенні ВОТ, що призводить до буфтальму («бичаче око»). Інші ознаки: помутніння рогівки, постійна сльозотеча (тому немовлятам зі сльозотечею важливий огляд окуліста).

• Лікувальна тактика: лікування лише оперативне і, по можливості, негайне. Прогноз часто несприятливий.

Лікування, профілактика та диспансеризація

Гіпотензивна терапія при глаукомі (основні групи):

Метою є досягнення та підтримка цільового ВОТ.

Значення гіпотензивної і нейропротекторної терапії при глаукомі:

• Гіпотензивна терапія: є основою лікування. Зниження та стабілізація ВОТ на індивідуальному цільовому рівні — єдиний доведений метод зупинки прогресування глаукомної оптичної нейропатії.

• Нейропротекторна терапія: спрямована на захист нервових волокон ДЗН від пошкодження, незалежно від рівня ВОТ. Хоча прямі докази ефективності багатьох нейропротекторів обмежені, вона є важливою складовою комплексного лікування, особливо при нормальному або низькому ВОТ. Контроль добових коливань ВОТ сам по собі є формою нейропротекції.

Показання до хірургічного лікування глаукоми; основні види оперативних втручань:

• Показання:

  • неефективність максимальної консервативної терапії (ВОТ вище цільового рівня).

  • нестабілізований глаукомний процес (прогресування змін полів зору та ДЗН).

  • гострий приступ закритокутової глаукоми, що не купується медикаментозно.

  • вроджена глаукома (хірургічне лікування є єдиним).

• Основні види оперативних втручань:

  • лазерне лікування: лазерна іридотомія (при ПЗКГ), лазерна трабекулопластика (при ПВКГ).

  • хірургічне лікування: синустрабекулектомія, глибока склеректомія та інші операції, що створюють нові шляхи відтоку внутрішньоочної рідини.

Профілактичні огляди на глаукому пацієнтів старше 40 років:

Профілактика глаукоми полягає в її ранньому виявленні. Особам, які досягли 40-річного віку, необхідно регулярно проходити офтальмологічний огляд з обов'язковим вимірюванням ВОТ (тонометрією).

Тактика лікаря загальної практики (ЛЗП) при виявлені підвищеного ВОТ:

• Дія 1: підтвердити підвищення ВОТ (повторне вимірювання).

• Дія 2: оцінити різницю між очима (асиметрія > 5 мм. рт. ст. — тривожний знак).

• Дія 3: виключити гострий приступ глаукоми (питання про біль, райдужні кола, нудоту).

• Дія 4: термінове направлення до офтальмолога для дообстеження (гоніоскопія, периметрія, огляд ДЗН) та встановлення діагнозу глаукоми або офтальмогіпертензії.

• При підозрі на гострий приступ: негайно розпочати невідкладну допомогу (пілокарпін, тимолол, ацетазоламід) і госпіталізувати.

Організація диспасерного нагляду за хворими на глаукому, роль лікаря загальної практики (ЛЗП):

• Диспансерний облік: всі хворі на глаукому підлягають диспансерному обліку.

• Обмеження режиму: протипоказані важкі фізичні навантаження, тривалі нахили голови/тулуба, робота в нічну зміну, стресові ситуації, зловживання рідиною та гострою їжею.

• Роль ЛЗП:

  • раннє виявлення (профілактичні огляди)

  • моніторинг супутніх захворювань (гіпертонія, діабет, атеросклероз), які можуть впливати на глаукому

  • моніторинг компенсації глаукомного процесу (рівень ВОТ, екскавація ДЗН, стан полів зору)

  • контроль виконання пацієнтом рекомендацій офтальмолога щодо режиму та медикаментозного лікування

  • надання невідкладної допомоги при гострому нападі

Місце первинної глаукоми в структурі інвалідності по зору:

Первинна глаукома має велике соціальне значення, оскільки є однією з головних причин сліпоти у світі. Її частка в структурі інвалідності по зору сягає 15%.

Висновки:

Глаукома є хронічним, незворотним захворюванням, що вимагає постійного контролю і лікування. Рання діагностика, особливо завдяки профілактичним оглядам та пильності лікаря загальної практики, є ключем до збереження зору.

Ознайомтеся також з інтерактивною інфографікою за темою заняття

Ще одна інтерактивна ментальна карта доступна за посиланням

Проконтролюйте засвоєння теми, відповівши на тестові завдання

25 тестів з теми заняття

Перевірте свої зання за наступними флеш-картками. Сконцентруйтеся на тому, щоб пригадати відповідь, перш ніж перегорнути картку 

Флеш-картки з теми заняття

Спробуйте дати відповідь на наступні ситуаційні задачі