Частина I. Катаракта: визначення, класифікація, клініка

1. Поняття та актуальність

Катаракта — це будь-яке помутніння кришталика, незалежно від причини, що його викликала. Це захворювання є найбільш поширеною причиною поступової втрати зору в усьому світі. Зі збільшенням тривалості життя людства актуальність цієї проблеми лише зростає.

2. Класифікація катаракт

Клінічна класифікація катаракт досить розгалужена.

• За походженням:

  • Вроджені (стаціонарні, не прогресують).

  • Набуті (частіше прогресуючі).

• За етіологією:

  • Первинні (найчастіше вікові/старечі).

  • Вторинні (помутніння капсули після операції).

  • Ускладнені (на тлі інших захворювань ока або організму).

• За локалізацією: коркова, ядерна, субкапсулярна, повна .

3. Коркова (вікова) катаракта: стадії

Найчастіше у клінічній практиці зустрічається саме вікова (стареча) катаракта, яка є поліетіологічним захворюванням. У своєму розвитку вона проходить 4 стадії:

1. Початкова.

2. Незріла.

3. Зріла.

4. Перезріла.

4. Початкова стадія коркової катаракти

Це стадія, яку легко пропустити без ретельного огляду.

• Скарги пацієнта: «літаючі мушки» перед очима, плями, відчуття туману, можлива монокулярна диплопія (двоїння в одному оці). Часто пацієнти відзначають зміну рефракції у бік міопії (покращення зору зблизька).

• Об'єктивні ознаки: при бічному освітленні або в прохідному світлі видно "спицеподібні" помутніння на периферії кришталика, водяні щілини. Гострота зору може залишатися високою.

• Лікувальна тактика: консервативна. Призначають вітамінні краплі (квінакс, офтан-катахром, тауфон), які покращують метаболізм кришталика та уповільнюють (але не зупиняють) процес.

• Показання до ранньої хірургії: операція на початковій стадії рекомендована, якщо пацієнт не задоволений своєю гостротою зору, або має супутню патологію, яка потребує огляду очного дна (діабетична ретинопатія, дегенерації сітківки), оскільки катаракта заважає діагностиці та лазерному лікуванню.

5. Незріла катаракта

На цій стадії помутніння просуваються до центру.

• Клінічні ознаки: гострота зору знижується (до сотих або рахунку пальців). Кришталик інтенсивно оводнюється та збільшується в об'ємі, передня камера стає мілкою.

• Характерний симптом: наявність тіні від райдужки при бічному освітленні (оскільки ще зберігаються прозорі шари кори).

• Можливі ускладнення: вторинна факоморфічна глаукома через тісне прилягання збільшеного кришталика до райдужки, яке порушує відтік внутрішньоочної рідини із задньої камери ока в передню (функціональний зіничний блок).

• Лікувальна тактика: хірургічне лікування.

6. Зріла коркова катаракта

• Клініка: повне помутніння кришталика, він стає білувато-сірим. Предметний зір втрачається, залишається лише світловідчуття з правильною проекцією світла (visus = 1/∞ pr. l. certa).

• Диференційний діагноз з незрілою: при зрілій катаракті зникає тінь від райдужки (помутніли всі шари), рефлекс з очного дна відсутній.

7. Перезріла коркова катаракта

Це запущена стадія, яка має свої небезпечні підстадії:

• Молочна катаракта: кришталикові маси розріджуються, набувають молочного кольору. Передня камера знову міліє, є ризик вторинної глаукоми.

• Морганієва катаракта: ядро кришталика втрачає опору і опускається на дно капсульного мішка («тоне» у розріджених масах).

• Ускладнення: розрив капсули, факолітичний увеїт, підвивих кришталика, вторинна глаукома.

• Лікування: термінове хірургічне втручання, хоча ризик ускладнень під час операції високий через слабкість зв'язок.

8. Ядерна (бура) катаракта

Особливістю є помутніння саме ядра (центру) кришталика. Вона прогресує повільно. Характерним є значний міопічний зсув (поява короткозорості після 40 років), внаслідок чого літня людина раптом починає читати без окулярів, але погано бачить вдалечінь. При огляді в прохідному світлі видно "темний диск" у центрі.

Частина II. Особливі форми та хірургія катаракти

9. Сучасні методи хірургічного втручання

Золотим стандартом сьогодні є факоемульсифікація.

• Суть: через тунельний мікророзріз, величиною 1.8–2.7 мм, вводиться ультразвуковий наконечник, який дробить ядро кришталика на емульсію та аспірує її.

• Переваги: мала травматичність, відсутність швів, швидка реабілітація, можливість проведення в умовах денного стаціонару.

• Попередні методики (екстракапсулярна екстракція з великим розрізом) відходять у минуле, але використовуються при дуже твердих катарактах.

10. Афакія

• Поняття: стан ока після видалення кришталика (відсутність кришталика).

• Ознаки: глибока передня камера, тремтіння райдужки (іридодонез), висока гіперметропія (близько +10.0–13.0 дптр), відсутність акомодації.

• Способи корекції:

  1. Інтраокулярні лінзи (штучний кришталик) — найкращий метод.

  2. Контактні лінзи.

  3. Окуляри (дають сильне збільшення і звуження поля зору, "товсті скельця").

11. Види штучних кришталиків (ІОЛ)

• За типом імплантації:

  • жорсткі (з поліметилметакрилату): вимагають великого розрізу, використовуються при екстракапсулярній екстракції з великим розрізом.

  • м'які (гнучкі): виготовляються з акрилу або силікону, згортаються в трубочку і вводяться через мікророзріз, розправляючись всередині ока.

• За місцем фіксації: задньокамерні (у капсульний мішок — найбільш фізіологічні) та передньокамерні (рідше);

• За здатністю забезпечити зір на різні відстані: монофокальні, біфокальні, трифокальні, EDOF

12. Вторинна катаракта

• Визначення: це помутніння задньої капсули кришталика, яка залишається після хірургічного видалення "рідного" кришталика.

• Клініка: поступове зниження зору через місяці або роки після успішної операції, поява відблисків. Виникає через розростання епітелію (кулі Адамюка-Ельшніга).

• Лікування: YAG-лазерна капсулотомія («чистка» лазером без розрізу ока).

13. Ускладнені катаракти

Розвиваються на тлі інших патологій.

• Види: при цукровому діабеті, увеїтах, глаукомі, міопії високого ступеня, після тривалого прийому кортикостероїдів.

• Особливості: часто починаються з задніх субкапсулярних шарів, мають чашоподібну форму.

• Лікування: хірургічне, але з урахуванням основного захворювання (наприклад, компенсація діабету, контроль тиску).

14. Вроджена катаракта

• Види: полярна, зонулярна (найчастіша форма, що знижує зір), повна, плівчаста.

• Етіологія: генетика, внутрішньоутробні інфекції (краснуха, токсоплазмоз), метаболічні порушення (галактоземія).

• Клініка: лейкокорія (біла зіниця), косоокість, ністагм.

• Особливості перебігу: не прогресує.

• Тактика: якщо катаракта повна або значно знижує зір — операція в перші 6 місяців життя (оптимально до 3-6 міс.) для запобігання обскураційної амбліопії ("лінивого ока"). Імплантація ІОЛ дітям можлива, але має вікові обмеження (часто після 3 років).

Частина III. Вікова макулодистрофія (ВМД)

15. Вікова макулодистрофія: визначення та класифікація

ВМД — це хронічне прогресуюче захворювання макули (центральної зони сітківки), що призводить до втрати центрального зору. Основна причина сліпоти у людей старше 50 років у розвинених країнах.

• Класифікація:

  • суха (неексудативна) форма — 90% випадків.

  • волога (ексудативна) форма — 10% випадків, але більш агресивна.

16. Причини та групи ризику

Етіологія мультифакторна. В основі лежить окислювальний стрес та ішемія.

• Фактори ризику: вік >50 років, паління, світла райдужка, генетична схильність, артеріальна гіпертензія, надмірна інсоляція (УФ-випромінювання), атеросклероз.

• Екстракція катаракти також може прискорити прогресування ВМД.

17. Суха форма ВМД

• Клінічні прояви: поступове, безболісне зниження центрального зору, труднощі при читанні. На очному дні з'являються друзи (жовтуваті відкладення продуктів обміну між пігментним епітелієм та мембраною Бруха). З часом розвивається атрофія пігментного епітелію (географічна атрофія).

• Діагностика: офтальмоскопія, сітка Амслера (для виявлення метаморфопсій — викривлення ліній), Оптична когерентна томографія (ОКТ).

18. Лікування сухої форми (формула AREDS)

Специфічного лікування, що відновлює зір, не існує. Мета — сповільнити прогрес.

• Формула AREDS 2: застосовуються комплекси, що містять каротиноїди (лютеїн, зеаксантин), вітаміни C, E, цинк, мідь.

• Дієта: продукти, багаті на каротиноїди (зелень, овочі) та Омега-3 жирні кислоти.

19. Волога форма ВМД

• Механізм: утворення субретинальної неоваскулярної мембрани (ріст нових неповноцінних судин під сітківкою). Вони пропускають рідину та кров.

• Клініка: раптова втрата або значне погіршення центрального зору, поява плями (скотоми) перед оком, сильні метаморфопсії (прямі лінії виглядають вигнутими).

• Тактика лікаря загальної практики: при скаргах на викривлення ліній або раптову пляму — негайне направлення до офтальмолога, оскільки рахунок йде на дні/тижні.

20. Анти-VEGF терапія

це «золотий стандарт» лікування вологої форми.

• Суть: інтравітреальне введення (укол в склисте тіло) препаратів, що блокують фактор росту ендотелію судин (Anti-VEGF).

• Ефект: зменшує набряк, пригнічує ріст патологічних судин, стабілізує або навіть покращує зір.

• Режим: ін'єкції проводяться курсами, часто потрібно повторювати їх кожні 1-3 місяці.

Ознайомтеся з інтерактивною ментальною картою за темою заняття

Проконтролюйте своє засвоєння теми, відповівши на тестові завдання

40 тестів з теми заняття

Перевірте свої зання за наступними флеш-картками. Сконцентруйтеся на тому, щоб пригадати відповідь, перш ніж перегорнути картку 

Флеш-картки з теми заняття

Спробуйте дати відповідь на наступні ситуаційні задачі