Тема 4 Раптова втрата зору. Травми та опіки очей

Раптова втрата зору судинного генезу

1. Етіологія та фактори ризику

Раптова втрата зору найчастіше є проявом загальної системної патології.

• Групи ризику: особи з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом, цукровим діабетом, системними васкулітами (скроневий артеріїт), захворюваннями нирок та порушенням згортання крові.

• Провокуючі фактори: фізичне перенавантаження, нервовий стрес, стани, що супроводжуються зниженням перфузійного тиску (ортостатичний колапс, крововтрата), різкі перепади артеріального тиску.

2. Оклюзія центральної артерії сітківки (ОЦАС)

Це гостре порушення кровообігу, що призводить до ішемії сітківки.

• Етіопатогенез: спазм, емболія (кальцифікати, холестерин), тромбоз або артеріїт.

• Клінічні прояви:

  • раптова, майже миттєва, безболісна втрата зору (часто в ранкові години).

  • гострота зору знижується до рахунку пальців або світловідчуття.

  • офтальмоскопія: сітківка молочно-білого кольору (ішемічний набряк), артерії різко звужені («ниточки»). Характерний симптом — «вишнева кісточка» (червона центральна ямка на фоні білої сітківки).

• Прогноз: несприятливий, розвивається повна атрофія зорового нерва.

3. Оклюзія центральної вени сітківки (ОЦВС)

• Класифікація стадій:

  1. претромбоз (вени звивисті, поодинокі геморагії).

  2. неповний тромбоз (набряк макули, збільшення кількості геморагій).

  3. повний тромбоз

  4. посттромботична ретинопатія

• Клінічні прояви:

  1. зір знижується раптово, але не до повної сліпоти (від сотих до десятих).

  2. офтальмоскопія: картина «розчавленого помідора». Диск зорового нерва (ДЗН) набряклий і червоний, вени розширені й звивисті, множинні крововиливи у вигляді «язиків полум’я» по всьому очному дну.

• Ускладнення: вторинна неоваскулярна глаукома, гемофтальм, макулярний набряк.

4. Ішемічна нейропатія зорового нерву

Це гостре порушення кровообігу в судинах, що живлять зоровий нерв.

• Класифікація: передня (зміни на очному дні є) та задня (змін на очному дні спочатку немає).

• Клініка: раптове зниження зору, характерні дефекти поля зору (часто — випадіння нижньої половини).

• Офтальмоскопія (передня форма): ДЗН блідий, набряклий, штрихоподібні крововиливи навколо диска.

5. Диференційний діагноз та невідкладна допомога

Невідкладна допомога при гострих оклюзіях:

1. Нітрогліцерин під язик (1-2 краплі або таблетка).

2. Зниження внутрішньоочного тиску (0,5% тимолол, діакарб, масаж очного яблука при емболії ЦАС).

3. Еуфілін 2,4% — 10 мл в/в.

4. Гепарин/антикоагулянти (при тромбозах), кортикостероїди, госпіталізація.

Запальні та токсичні ураження зорового нерву

6. Неврит зорового нерву

• Етіологія: демієлінізуючі захворювання (розсіяний склероз — 60% ризику), вірусні інфекції (грип), запалення придаткових пазух носа.

• Класифікація:

  • Папіліт (інтрабульбарний): гіперемія та набряк ДЗН, межі розмиті. Зір знижується швидко.

  • Ретробульбарний неврит: запалення за очним яблуком. Головна ознака — біль за оком при рухах, очне дно спочатку в нормі («лікар нічого не бачить, і пацієнт нічого не бачить»).

• Діагностика: центральна скотома, порушення кольоросприйняття, зниження гостроти зору.

Аферентний зіничний дефект: при швидкому переведенні променю світла зі здорового ока на хворе спостерігається парадоксальне розширення зіниці хворого ока

• Диференційний діагноз:

  • з застійним диском: при застійному диску гострота зору довго залишається високою, при невриті — падає рано.

7. Токсичний неврит (метилалкогольна інтоксикація)

• Особливості: виникає при вживанні метилового спирту або сурогатів.

• Клініка: загальна інтоксикація, мідріаз (зіниці широкі, на світло не реагують), різке падіння зору через 2-3 дні. У майбутньому — стійка атрофія.

• Допомога: промивання шлунка, етиловий спирт (антидот) всередину.

8. Невідкладна допомога при невритах

Госпіталізація, антибіотики, кортикостероїди (дексаметазон), дегідратаційна терапія (діуретики).

Відшарування сітківки та гемофтальм

9. Відшарування сітківки

Це відділення нейросенсорної сітківки від пігментного епітелію.

• Причини: розрив сітківки (регматогенне), тракції (діабет), ексудація (пухлини).

• Клініка:

  1. продромальні явища: фотопсії (спалахи, блискавки).

  2. поява «завіси» або тіні перед оком з певної сторони.

  3. раптова втрата зору при відшаруванні макули.

Лікування: тільки хірургічне (блокування розриву лазеркоагулятами, вітректомія).

10. Гемофтальм

Це крововилив у склисте тіло.

• Причини: травми, діабетична ретинопатія, розриви судин.

• Клініка: раптова втрата зору (від «туману» до світловідчуття), відсутність рожевого рефлексу з очного дна.

• Лікування: спокій, холод, гемостатики, у важких випадках — вітректомія.

Травми ока: поранення та контузії

11. Класифікація травм

• Механічні (поранення, контузії), опіки (термічні, хімічні, променеві).

• За тяжкістю: легкі, середні, тяжкі, особливо тяжкі.

12. Проникаючі поранення

• Абсолютні (достовірні) ознаки:

  1. наскрізна рана рогівки/склери.

  2. випадіння внутрішніх оболонок (райдужки, склистого тіла).

  3. наявність стороннього тіла всередині ока.

  4. отвір у райдужці (колобома).

• Відносні ознаки: гіпотонія (м'яке око), зміна глибини передньої камери (мілка або глибока).

13. Невідкладна допомога при пораненні

1. Закапати антибіотик.

2. Ввести антибіотик системно.

3. Ввести протиправцеву сироватку/анатоксин.

4. Бінокулярна пов'язка (на обидва ока).

5. Транспортування санітарним транспортом в положенні лежачи в стаціонар.

Важливо: Сторонні тіла, що стирчать, самостійно видаляти не можна!

14. Ускладнення поранень

• Гнійна інфекція:

  • Ендофтальміт: абсцес склистого тіла, жовто-зелений рефлекс.

  • Панофтальміт: гнійне запалення всіх оболонок + тканин орбіти. Ознака: екзофтальм та нерухомість ока (офтальмоплегія).

• Симпатична офтальмія: аутоімунне запалення (увеїт) на здоровому оці після травми першого. Розвивається не раніше 2 тижнів після травми. Профілактика — енуклеація сліпого травмованого ока.

• Металози: сідероз (залізо — іржава райдужка), халькоз (мідь — «соняшникова» катаракта).

15. Контузії (тупі травми)

• Клінічні прояви: гіфема (кров у передній камері), мідріаз, розриви сфінктера, підвивих/вивих кришталика, відшарування сітківки.

• Допомога: холод, спокій, гемостатики.

Опіки очей

16. Класифікація та клініка

• Хімічні: лужні опіки небезпечніші за кислотні, бо викликають колікваційний некроз і проникають глибоко.

• Ступені тяжкості:

  1. гіперемія кон’юнктиви, ерозія рогівки;

  2. пухирі на шкірі повік, рогывка – прозоре помутныння, через яке видно райдужку; ознаки іридоцикліту.

  3. некроз поверхневих шарів (рогівка у вигляді «матового скла»).

  4. глибокий некроз (некроз усіх шарів повік, склери, «порцелянова рогівка»).

17. Невідкладна допомога при опіках

1. Негайне промивання водою (30-40 хв) до приїзду лікаря/транспортування.

2. Видалення залишків речовини (особливо вапна) із вивертанням повік.

3. Закапати антибіотик, при опіках 3-4 ступеню ввести системно антибіотик широкого спектру дії та протиправцеву сироватку.

4. Закласти за повіки мазь (для запобігання зрощенням слизової повік та очного яблука).

5. На травмоване око накласи пов’язку у вигляді «фіранки»

6. Специфіка: При опіках вапном — розчин EDTA, при опіках аніліновими фарбами — танін.

18. Електроофтальмія

Опік ультрафіолетом (електрозварювання, сніг). Симптоми через 6-8 годин: біль, світлобоязнь. Лікування: анестетики, холод, репаранти.

Підсумок

Своєчасна діагностика причини та правильна тактика при раптовій втраті зору є критичними для збереження зору пацієнта.