Тема 4 Раптова втрата зору. Травми та опіки очей

Кейс-завдання 1

Пацієнт: чоловік, 68 років.

Скарги та анамнез: звернувся зі скаргами на раптову, повну, безболісну втрату зору на ліве око, що сталася 2 години тому. Пацієнт має в анамнезі гіпертонічну хворобу ІІІ ст., миготливу аритмію. Передвісників не було.

Об'єктивно:

• Vis OD: 1.0.

• Vis OS: 0 (нуль)

• Зовнішній огляд: очне яблуко спокійне, передня камера середньої ширини, зіниця OS широка, реакція на світло відсутня.

• Офтальмоскопія OS: виражений ішемічний набряк сітківки, артерії різко звужені, симптом «вишневої кісточки» в макулярній ділянці. Кровообіг сегментарний.

• Внутрішньоочний тиск (ВОТ): OD – 18 мм рт. ст., OS – 17 мм рт. ст.

Завдання:

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Визначте невідкладну тактику та першочергові дії лікаря загальної практики на догоспітальному етапі.

3. Назвіть основну мету лікування та прогноз для зорових функцій.

Кейс-завдання 2

Пацієнт: жінка, 54 роки.

Скарги та анамнез: на раптове зниження зору на правому оці, якому передував «туман» протягом доби. Бачить все "наче крізь червону плівку". В анамнезі – цукровий діабет 2 типу, некомпенсований, та артеріальна гіпертензія.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.1, не корегується.

• Зовнішній огляд: око спокійне, передня камера не змінена.

• Офтальмоскопія OD: симптом «роздавленого помідора» – множинні крововиливи у сітківку у вигляді «язиків полум'я», вени сітківки розширені, звиті, темні. Диск зорового нерва (ДЗН) набряклий.

Завдання:

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Обґрунтуйте зв'язок цього захворювання із супутньою системною патологією.

3. Визначте необхідність госпіталізації та які додаткові обстеження, крім офтальмологічних, слід призначити насамперед (як лікар загальної практики).

 Кейс-завдання 3

Пацієнт: чоловік, 45 років, міопія високого ступеня.

Скарги та анамнез: останні дні відзначав періодичні «спалахи світла» в полі зору лівого ока, вчора ввечері перед оком з’явилася велика кількість «плаваючих мушок». Сьогодні вранці помітив, що в нижній половині поля зору з'явилася нерухома «сіра завіса», яка закриває частину зображення. Втрата зору безболісна.

Об'єктивно:

• Vis OS: 0.3, не коригується.

• Офтальмоскопія OS: у верхньому секторі візуалізується сірий пухир, покритий мілкими зморшками, який коливається при рухах ока. Виявлено ретинальний розрив.

Завдання:

1. Сформулюйте клінічний діагноз (з урахуванням механізму).

2. Поясніть патогенез появи «спалахів світла» (фосфенів).

3. Визначте лікувальну тактику. Яку невідкладну допомогу має надати лікар загальної практики?

 Кейс-завдання 4

Пацієнт: жінка, 30 років.

Скарги та анамнез: різка втрата зору на праве око, що розвинулася протягом 24 годин, порушення кольоросприйняття. Зі зниженням зору з'явився тупий біль за оком при рухах очного яблука. Біль не іррадіює. Останнім часом відмічає загальну слабкість.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.05, не коригується.

• Поле зору: випадіння в центральному відділі (негативна центральна скотома)

• Кольоровідчуття: порушене по набутому типу

• Зовнішній огляд: око спокійне, передній відділ не змінений.

• Офтальмоскопія OD: диск зорового нерву блідо-рожевий, межі його чіткі, центр та периферія сітківки без видимої патології, калібр судин не змінений.

• ВОТ: 16 мм рт. ст.

Завдання:

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Яке системне захворювання слід підозрювати, з урахуванням віку хворої?

3. Яке додаткове нейровізуалізаційне обстеження необхідно призначити для підтвердження цього діагнозу?

 Кейс-завдання 5

Пацієнт: хлопець, 19 років.

Скарги та анамнез: отримав удар м'ячем по правому оку під час гри 3 години тому. Одразу після травми помітив різке затуманення зору та появу "плям" перед оком. Турбує помірний біль.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.4, не коригується.

• Зовнішній огляд: гематома та набряк повік, змішана ін'єкція очного яблука. Передня камера дещо середньої глибини, в нижній її частині спостерігається смужка крові

• Додаткові дані: в прохідному світлі рефлекс тьмяний, при спробі офтальмоскопії сітківка погано візуалізується. ВОТ пальпаторно в нормі.

Завдання:

1. Сформулюйте попередній діагноз (тип травми та можливе ускладнення).

2. Назвіть першочергові дії лікаря загальної практики (невідкладна допомога).

3. Яке діагностичне обстеження є критично важливим для оцінки внутрішніх структур ока в умовах помутніння оптичних середовищ?

Кейс-завдання 6

Пацієнт: чоловік, 41 рік, працює на металообробному підприємстві.

Скарги та анамнез: напередодні під час роботи з "болгаркою" відчув різкий біль та сильну сльозотечу з правого ока. Зір на це око дещо знизився.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.8, не коригується.

• Зовнішній огляд: поверхнева ін'єкція. На рогівці (біля лімба в нижньому квадранті) візуалізується маленька темна крапка – стороннє тіло з іржавим кільцем навколо.

• Передня камера не змінена.

Завдання:

1. Встановіть діагноз.

2. Яка тактика лікаря загальної практики?

3. Які застереження існують щодо видалення стороннього тіла, яке глибоко заглибилося в рогівку?

 Кейс-завдання 7

Пацієнт: підліток, 15 років.

Скарги та анамнез: поранив праве око гострим предметом (цвяхом) 30 хвилин тому. Відзначає сильний біль, різке зниження зору та інтенсивну сльозотечу.

Об'єктивно:

• Vis OD: світловідчуття з правильною проекцією світла.

• Зовнішній огляд: змішана ін'єкція очного яблука; на рогівці в парацентральній зоні видно лінійну рану з защемленням в ній райдужки. Зіниця деформована. Око гіпотонічне

Завдання:

1. Сформулюйте діагноз.

2. Визначте невідкладну медичну допомогу на етапі лікаря загальної практики (що не можна робити і що необхідно зробити, включаючи медикаменти)?

3. Яке найбільш грізне, віддалене ускладнення, що загрожує парному оку, слід передбачити?

Кейс-завдання 8

Пацієнт: чоловік, 28 років, працівник СТО.

Скарги та анамнез: на обличчя та праве око потрапила невелика кількість їдкого лугу (засіб для прочищення труб). Одразу відчув пекучий біль, зір різко знизився. Промивав око водою протягом 5 хвилин.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.08, не коригується.

• Зовнішній огляд: шкіра повік гіперемована. Кон'юнктива різко набрякла (хемоз), місцями бліда, ішемізована. Рогівка набрякла, помутніла, але ще прозора; передня камера середньої глибини, волога її прозора, зіниця вузька, на світло реагує мляво. При пальпації відмічається болючість, внутрішньоочний тиск в нормі.

Завдання:

1. Встановіть діагноз.

2. Який має бути порядок дій лікаря загальної практики?

3. Визначте ступінь тяжкості опіку (запропонуйте класифікацію).

 Кейс-завдання 9

Пацієнт: жінка, 60 років.

Скарги та анамнез: вдарилася оком об кут меблів. Відразу відзначила різке, але не повне зниження зору. Відчуття «потемніння», що «плаває» в оці.

Об'єктивно:

• Vis OD: 0.02, не коригується.

• Зовнішній огляд: невелика субкон'юнктивальна гематома.

• Дослідження в прохідному світлі: червоний рефлекс з очного дна відсутній, видно темні рухомі тіні.

• Офтальмоскопія: неможлива через помутніння оптичних середовищ.

Завдання:

1. Сформулюйте діагноз.

2. Обґрунтуйте, чому офтальмоскопія неможлива, і яке діагностичне обстеження дозволить оцінити стан сітківки та виключити її відшарування.

3. Визначте тактику лікаря загальної практики щодо першої допомоги та подальшого лікування.

Кейс-завдання 10

Пацієнт: чоловік, 25 років.

Скарги та анамнез: 10 днів тому отримав поранення ока металевим осколком. Після видалення поверхневого стороннього тіла стан покращився, але сьогодні вранці помітив погіршення зору та появу ореолів навколо світла.

Об'єктивно:

• Vis OS: 0.2, не коригується.

• Зовнішній огляд: на очному яблуці змішана ін’єкція, на рогівці візуалізується невеликий рубець.

• Біомікроскопія: в передній камері фібрин, преципітати на ендотелії рогівки, кришталик набухлий, сіро-білого кольору, зіниця звужена.

Завдання:

1. Яку травму ока можна підозрювати у пацієнта?

2. Встановіть найбільш ймовірний діагноз на момент огляду з урахуванням ускладнень, які виникли у пацієнта.

3. Яка тактика лікування є пріоритетною у даній ситуації (консервативне лікування запалення та/або хірургічне втручання)?