Тема 3 Синдром "червоного ока"

Актуальність: Запальні захворювання складають левову частку звернень до офтальмолога (кон'юнктивіти — до 66,7% запальних хвороб). Кератити та увеїти, хоч і трапляються рідше, є небезпечними через ризик стійкої втрати зору та сліпоти.

Блок 1. Основи діагностики: ін'єкція очного яблука

Почервоніння ока називається ін'єкцією.

Розрізняють три види ін'єкції:

1.  Кон’юнктивальна (поверхнева):

o    Вигляд: Яскраво-червона, посилюється до склепінь (периферії), зменшується до рогівки.

o    Особливість: Судини зміщуються разом із кон'юнктивою при натисканні повікою.

o    Діагноз: Кон'юнктивіти .

2.  Перикорнеальна (глибока):

o    Вигляд: Фіолетово-рожевий віночок навколо лімба (рогівки). Судини глибокі, не зміщуються.

o    Діагноз: Кератити, іридоцикліти (увеїти) .

3.  Змішана:

o    Вигляд: Поєднання обох типів.

o    Діагноз: Важкі кератити, панувеїти, гострий напад глаукоми.

Важливо: Не плутайте ін'єкцію (розширення судин) з субкон'юнктивальним крововиливом (суцільна пляма крові).

Блок 2. Захворювання кон'юнктиви

Кон'юнктивіт — запалення слизової оболонки ока.

Більшість кон'юнктивітів лікуються амбулаторно. Госпіталізація в очний стаціонар зазвичай протипоказана через ризик внутрішньолікарняного поширення інфекції.

Класифікація

·         За перебігом: гострі, підгострі, хронічні.

·         За етіологією: бактеріальні (специфічні/неспецифічні), вірусні, алергійні, грибкові, дистрофічні.

1. Бактеріальні кон'юнктивіти

·         Клініка: Почервоніння, відчуття «піску», гнійні або слизово-гнійні виділення, склеювання вій вранці. Гострота зору зазвичай не страждає.

·         Лікування: Антибіотики широкого спектру (фторхінолони, аміноглікозиди) у краплях кожні 2-4 години. Мазі на ніч. Промивання антисептиками.

2. Специфічні та небезпечні форми

Гонобленорея (Гонококовий кон'юнктивіт):

·         Новонароджені: Зараження під час пологів. На 2-3 день — різкий набряк, спочатку кров'янисті виділення («м'ясні помиї»), потім густий гній.

·         Дорослі: Самозараження. Перебігає дуже важко, з інтоксикацією.

·         Ускладнення: Гнійна виразка рогівки, перфорація, загибель ока.

·         Лікування: Системно антибіотики (цефтриаксон/пеніциліни) + часте промивання ока.

Трахома:

·         Збудник: Chlamydia trachomatis (серотипи А-С).

·         Клініка: 4 стадії. Характерні фолікули (зерна) на верхній повіці, паннус (вростання судин у рогівку).

·         Наслідки: Рубцювання кон'юнктиви, заворот повік (ентропіон), сліпота.

3. Диференційна діагностика плівчастих кон'юнктивітів

4. Вірусні кон'юнктивіти (Аденовірус)

·         Відмінності від бактеріального: Зв'язок із застудою, сезонність (осінь-весна), фолікули (зернятка) на слизовій, збільшені передвушні лімфовузли, виділення водянисті (не гнійні).

·         Форми: Катаральна, плівчаста, фолікулярна.

·         Епідемічний кератокон'юнктивіт: Висококонтагіозний. Ускладнюється помутніннями рогівки (монетоподібні інфільтрати), що знижують зір на місяці.

·         Лікування: Інтерферони, антисептики (профілактика бактерій). Кортикостероїди в гострій фазі заборонені!

5. Алергійні кон'юнктивіти

·         Клініка: Сильний свербіж, набряк (хемоз), папілярна гіпертрофія («бруківка» на повіках)

·         Весняний катар: Хронічне захворювання, частіше у хлопчиків. Загострення навесні/влітку (сонце). Розростання на лімбі або повіках. Може вражати рогівку.

Блок 3. Кератити

Кератит — запалення рогівки.

Тріада скарг (рогівковий синдром): Світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм (стискання повік).

Помутніння рогівки: свіже чи старе?

·         Види старих помутнінь: хмаринка (ніжне), пляма (помітне), більмо (порцеляново-біле). Лікування старих — тільки хірургічне (кератопластика).

Клінічні форми кератитів

1.      Повзуча виразка рогівки (Невідкладний стан!)

o    Причина: Пневмокок, мікротравми (гілкою, лінзою).

o    Тріада: 1) виразка з підритим (прогресуючим) краєм; 2) гіпопіон (гній у передній камері); 3) іридоцикліт.

o    Небезпека: Швидка перфорація (десцеметоцеле -> прорив -> панофтальміт).

o    Тактика лікаря: Негайно закапати мідріатики (атропін), антибіотики і терміново в стаціонар.

2.  Герпетичний кератит

o    Клініка: Знижена чутливість рогівки! Форма інфільтрату — «гілочка дерева» (деревоподібний) або диск (дископодібний). Схильний до рецидивів.

o    Лікування: Ацикловір (мазі/таблетки). Стероїди при епітеліальному герпесі заборонені (ризик "географічної" виразки)

3.  Туберкульозний кератит:

o    Метастатичний: Є мікобактерія в оці. Глибокі інфільтрати.

o    Алергійний (фліктенульозний): Алергія на туберкулін (у дітей). Вузлики (фліктени) на рогівці, сильна світлобоязнь.

4.  Сифілітичний кератит: Вроджений сифіліс (тріада Гетчінсона). Паренхіматозний (глибокий). Стадії: інфільтрація -> васкуляризація («щіточки» судин) -> розсмоктування.

Блок 4. Увеїти

Увеїти – запалення судинної оболонки

Анатомічно судинна оболонка має повільний кровотік, що сприяє осіданню бактерій та токсинів.

Класифікація: передній увеїт (іридоцикліт), задній увеїт (хоріоїдит), панувеїт.

1. Іридоцикліт (передній увеїт)

·         Скарги: Біль в оці, що посилюється вночі, зниження зору.

·         Об'єктивно:

o    Перикорнеальна ін'єкція.

o    Зіниця вузька (міоз), погано реагує на світло.

o    Зміна кольору райдужки (іржава, зеленувата).

o    Преципітати на задній поверхні рогівки (трикутник вершиною вгору).

o    Задні синехії (зрощення райдужки з кришталиком) — форма зіниці як "колесо", що може призвести до вторинної глаукоми.

·         Невідкладна допомога: Мідріатики (Атропін 1%), щоб розірвати синехії і зняти біль!.

Ускладнення іридоцикліта:

• вторинна глаукома

• ускладнена катаракта

• стрічкоподібна кератопатія

2. Хоріоїдит (Задній увеїт)

·         Клініка: Болю немає (у хоріоїдеї немає чутливих нервів). Скарги на "спалахи" світла перед оком (фотопсії), "викривлення контурів пердметів" (метаморфопсії),  "туман», зниження зору.

·         Офтальмоскопія:

o    Свіже вогнище: Жовтувато-сіре, межі нечіткі (промінує).

o    Старе вогнище: Біле (просвічує склера), з пігментацією по краях, межі чіткі.

Ускладнення хоріоїдіта:

• ексудативне відшарування сітківки

• неврит зорового нерву

• ускладнена катаракта

Етіологія увеїтів

Найчастіше: колагенози (HLA-B27), туберкульоз, токсоплазмоз, герпес.

Блок 5. Підсумки та диференційна діагностика

Таблиця швидкої діагностики:

Тактика лікаря загальної практики:

1.  Кон'юнктивіт: Лікуємо самостійно (антибіотики, антисептики).

2.  Кератит / Іридоцикліт: Перша допомога (мідріатик) -> Негайне направлення до офтальмолога.

3.  Повзуча виразка: Перша допомога (мідріатики + антибіотик) -> Негайне направлення в стаціонар.