ЧАСТИНА I. РЕФРАКЦІЯ ОКА ТА РОЗЛАДИ АКОМОДАЦІЇ

1. Основи рефракції та поняття діоптрії

Рефракція – це заломлення світла в оптичній системі. Око є складною оптичною системою, яка має заломлюючу здатність, що і називається рефракцією.

Діоптрія (дптр) – це одиниця вимірювання заломлюючої сили оптичної системи. За одну діоптрію прийнято заломлюючу силу лінзи з фокусною відстанню 1 метр.

Заломлююча сила (Д) обернено пропорційна головній фокусній відстані (f) і виражається формулою Снеллєна:

Д = 1/f (м)

або Д = 100/ f (см)

2. Основні заломлюючі середовища ока та їх сила

Оптична система ока складається з чотирьох основних заломлюючих середовищ: рогівка, волога передньої камери, кришталик та склисте тіло.

• Рогівка є найпотужнішим заломлюючим середовищем ока. Її заломлююча сила становить в середньому 42,0–46,0 дптр (приблизно 40 дптр).

• Кришталик має заломлюючу силу 18,0–20,0 дптр (приблизно 20 дптр), але його заломлення може активно змінюватися в процесі акомодації.

• Загальна заломлююча сила спокійного ока становить близько 58–60 дптр.

3. Відмінність фізичної і клінічної рефракції

Розрізняють два види рефракції:

• Фізична рефракція – це заломлююча сила оптичної системи ока, виражена в діоптріях (дптр).

• Клінічна рефракція – це положення головного фокуса оптичної системи ока відносно сітківки. Вона визначає, чи фокусуються світлові промені точно на сітківці (еметропія), перед нею (міопія), чи за нею (гіперметропія).

4. Види клінічної рефракції: характеристика, класифікація, віковий аспект

Порушення рефракції називається аметропією. Вона виникає внаслідок дисбалансу оптичних компонентів ока (рогівки, кришталика, довжини очного яблука). 

Класифікація міопії (короткозорості) за ступенем:

• Слабкий ступінь: до 3,0 дптр

• Середній ступінь: 3,25–6,0 дптр

• Високий ступінь: вище 6,0 дптр.

Класифікація гіперметропії (далекозорості) за ступенем:

• Слабкий ступінь: до 2,0 дптр

• Середній ступінь: 2,25–5,0 дптр

• Високий ступінь: вище 5,0 дптр.

Розвиток у віковому аспекті:

• Новонароджені: фізіологічною рефракцією є гіперметропія (3,0–4,0 дптр).

• Ранній вік: по мірі росту очного яблука (еметропізація) гіперметропія зменшується і у більшості дітей зникає.

• Шкільний вік: надмірне зорове навантаження може призвести до появи та прогресування набутої міопії.

5. Механізм акомодації та його значення

Акомодація – це здатність ока фокусувати зображення предметів на сітківці незалежно від відстані, на якій вони перебувають, тобто здатність бачити добре і вдалину, і зблизька.

Механізм акомодації:

1. При фокусуванні на близький предмет відбувається скорочення війкового м'яза (активний компонент).

2. Це призводить до розслаблення циннової зв'язки, на якій підвішений кришталик.

3. Внаслідок ослаблення натягу, кришталик, завдяки своїй еластичності (пасивний компонент), набуває більш опуклої форми.

4. Це збільшує заломлюючу силу ока, і зображення близько розташованих предметів фокусується на сітківці.

Значення акомодації при різних видах рефракції:

• Еметропія: акомодація використовується лише для зору зблизька.

• Гіперметропія: акомодація постійно напружена, оскільки використовується не лише для зору зблизу, але і вдалину, щоб перемістити фокус із-за сітківки на неї. Це може призводити до астенопії.

• Міопія: акомодація практично не задіяна: при міопії середнього і високого ступеню близькі об'єкти видно без участі акомодації.

6. Астенопії: класифікація, симптоми, тактика

Астенопія – це зорове стомлення (втома очей), що виникає при напруженій зоровій роботі, особливо зблизька.

Класифікація:

1. Акомодаційна астенопія: найчастіше виникає при некоригованій гіперметропії.

2. М'язова астенопія: пов'язана зі слабкістю м'язів, що відповідають за конвергенцію (частина бінокулярного зору), часто супроводжується гетерофорією.

3. Нервова (неврогенна) астенопія: Пов'язана із загальним виснаженням нервової системи.

4. Симптоматична: наприклад, при інтоксикації організму.

5. Змішана

Симптоми:

• Швидка втома при читанні, роботі за комп’ютером

• Біль в очах, лобі, надбрівних дугах.

• Почервоніння кон'юнктиви.

• Нечіткість зображення (періодичне затуманення зору).

Тактика:

• Обов'язкова повна оптична корекція виявленої аметропії (особливо гіперметропії).

• Дотримання режиму зорової роботи та відпочинку.

• При м'язовій формі – вправи для тренування конвергенції (ортоптичні вправи).

7. Спазм акомодації: диференційний діагноз з міопією, лікування

Спазм акомодації – це стійке, тривале, надмірне напруження акомодації, яке не зникає при переміщені об’єкта спостереження вдалину.

Симптоми:

• Різке зниження гостроти зору вдалину.

• Гострота зору підвищується з мінусовими стеклами.

Інша назва – псевдоміопія, оскільки симптоми дуже сході на короткозорість і можливий помилковий діагноз міопії.

Диференційний діагноз з істинною (осьовою) міопією:

Лікування:

• Циклоплегія: призначення циклоплегіків (мідріатиків), наприклад, атропін 1% або циклопентолат 1% для тимчасового паралічу акомодації.

• Оптична корекція гіперметропії (за наявності): використання для роботи зблизька плюсових окулярів, що знімають напругу акомодації. Мінусові окуляри не призначаються!

• Режим: дотримання зорової гігієни, режиму зорової роботи і відпочинку, фізіотерапія, загальнозміцнююче лікування.

8. Пресбіопія: причини, правила корекції

Пресбіопія (стареча далекозорість) – це фізіологічний стан, пов'язаний із прогресуючим зниженням еластичності кришталика, що знижує здатність ока до акомодації.

Причини виникнення:

• Втрата еластичності кришталика (головна причина).

• Зниження сили війкового м'яза.

• Це призводить до того, що кришталик не може набувати достатньої опуклості для чіткого бачення зблизька.

• Зазвичай починає проявлятися після 40 років.

Правила корекції (визначення адидації, або add):

Корекція пресбіопії здійснюється шляхом додавання плюсової сили (адидації) до корекції для далини.

Add = вікова потреба для читання + лінза, що коригує рефракцію для далини

• У еметропів: корекція для далини = 0 D. Починають із +1,0 дптр у 40 років, збільшуючи силу скла кожні 5 років на +0,5 дптр. приблизно до 60-річного віку

• При міопії (короткозорість): сила плюсової лінзи менша, ніж у еметропа, на величину міопія, або вона взагалі не потрібна (якщо мінус вдалину сягає 2,5-3,0 D або більше).

• При гіперметропії (далекозорість): сила плюсової лінзи більша, ніж у еметропа, не величину гіперметропії, оскільки потрібно компенсувати і далекозорість, і пресбіопію. Корекція для читання дорівнює алгебраїчній сумі корекції для далини та адидації.

9. Осьова міопія: причини, класифікація, ускладнення, профілактика

Осьова міопія (аксіальна) – найбільш поширений вид міопії, при якому причиною порушення рефракції є подовження передньо-задньої осі очного яблука.

Причини виникнення: Генетична схильність, надмірне зорове навантаження зблизька.

Класифікація:

1. Стаціонарна (непрогресуюча)

2. Прогресуюча (злоякісна): швидке прогресування (на 1,0 дптр і більше на рік), супроводжується дистрофічними змінами очного дна.

Клінічні прояви міопії високого ступеню та можливі ускладнення:

При міопії високого ступеню (>6,0 дптр) очне яблуко значно подовжене, що призводить до розтягнення та витончення судинної оболонки та сітківки.

• Ускладнення:

  • Дистрофія сітківки на периферії (решітчаста, «слід равлика»).

  • Пляма Фукса (рубцеві зміни в макулі).

  • Відшарування сітківки (найбільш небезпечне ускладнення, що веде до сліпоти).

  • Склероз судин хоріоідеї.

Сучасні погляди на профілактику виникнення та прогресування міопії:

• Оптична корекція: повна корекція окулярами або контактними лінзами

• Фармакологічна: тривале застосування низьких доз атропіну (0,01%) для уповільнення прогресування.

• Ортокератологія: нічні лінзи, що тимчасово змінюють кривизну рогівки, контролюючи прогресування міопії.

• Режим: збільшення часу перебування на свіжому повітрі (рекомендовано не менше 2 годин на день).

ЧАСТИНА II. БІНОКУЛЯРНИЙ ЗІР ТА КОСООКІСТЬ

10. Окорухові м'язи, їх біомеханіка та іннервація

Рух очного яблука здійснюється шістьма окоруховими м'язами:

• чотири прямі: верхній, нижній, внутрішній (медіальний) і зовнішній (латеральний).

• два косі: верхній і нижній.

Іннервація (краніальні нерви):

• Окоруховий нерв (III пара): іннервує верхній, нижній, внутрішній прямі м'язи та нижній косий. Також іннервує м'яз-підіймач верхньої повіки та війковий м'яз (парасимпатичні волокна).

• Блоковий нерв (IV пара): іннервує лише верхній косий м'яз.

• Відвідний нерв (VI пара): іннервує лише зовнішній прямий м'яз.

Біомеханіка: М'язи діють узгоджено, забезпечуючи скоординований рух обох очей (теорія Шеррінгтона та Герінга) .

11. Зв'язок конвергенції та акомодації

Конвергенція – це зведення зорових осей обох очей досередини, необхідне для фіксації об'єкта зблизька.

Зв'язок: між акомодацією та конвергенцією існує тісний, фізіологічно обумовлений зв'язок: при акомодації на близьку відстань автоматично викликається конвергенція.

Значення у виникненні косоокості:

• Гіперметропія: для чіткого зору вдалину гіперметроп постійно напружує акомодацію, що надмірно стимулює конвергенцію і може призводити до збіжної співдружньої косоокості (езотропії).

• Міопія: міопи не використовують акомодацію, що може призводити до ослаблення конвергенції та розвитку розбіжної співдружньої косоокості (екзотропії).

12. Види зору та методи дослідження бінокулярного зору

Бінокулярний зір – це зір, який дозволяє зливати зображення з кожного ока в єдиний об'ємний образ.

Види зору при двох відкритих очах:

1. Бінокулярний зір (нормальний): чприйняття зображення двома очима з його злиттям (фузією) та стереопсисом (глибинним зором).

2. Одночасний зір: мозок сприймає зображення від обох очей, але не може їх злити в єдиний образ.

3. Монокулярний зір: в головний мозок надходить зображення лише від одного ока (наприклад, при косоокості, коли мозок пригнічує зображення від косого ока).

Методи дослідження бінокулярного зору:

• Чотирьохточковий кольоротест: визначає вид зору (бінокулярний, одночасний, монокулярний право- чи лівобічний).

• Проба з «діркою в долоні», проба «читання з олівцем», проба зі спицями: визначають відсутність чи наявність бінокулярного зору

• Проба із призмою: об'єктивний метод, який може застосовуватися у маленьких дітей

13. Умови, необхідні для розвитку бінокулярного зору

1. Висока гострота зору: коригована гострота зору обох очей має бути достатньою (не менше 0,3-0,4 в кожному оці, різниця між правим і лівим оком теж не менше 0,3-0,4).

2. Симетричне положення очей (ортофорія): відсутність девіації (відхилення) ока.

3. Рухливість очей в повному обсязі

4. Правильне співвідношення між акомодацією і конвергенцією – на 1 дптр акомодації має приходитися 1 метрокут конвергенції.

5. Наявність стійкої центральної фіксації при якому зображення в двох очах потрапляє на кореспондуючі ділянки сітківок

6. Здатність до фузії: здатність центральної нервової системи зливати два зображення від сітківок у єдиний об'ємний образ.

14. Уявна косоокість: причини, диференційний діагноз

Уявна (хибна) косоокість (псевдострабізм): це ілюзія косоокості, при якій очні яблука насправді розташовані симетрично.

Причини виникнення:

• Особливості будови обличчя дитини, наприклад, широке перенісся (епікантус), яке приховує частину склери з боку носа, створюючи враження збіжної косоокості (езотропії).

• Нетипово розташовані внутрішні або зовнішні кути очей.

Диференційний діагноз з істинною косоокістю:

• Тест Гіршберга: при уявній косоокості світловий рефлекс (від офтальмоскопа або ліхтарика) розташовується симетрично в обох очах, тоді як при істинній косоокості світловий рефлекс на косому оці зміщений.

• Проба з прикриванням (cover test) – при істинній косоокості при почерговому прикриванні очей буде спостерігатися установчий рух відкритого ока, тоді як при уявній косоокості такого установчого руху не буде

Лікування: При хибній косоокості лікування не потрібне; з віком, зі зміною рис обличчя, враження зазвичай зникає.

15. Прихована косоокість (гетерофорія): причини, дослідження, наслідки

Прихована косоокість (гетерофорія): це відхилення очних яблук від симетричного положення, яке контролюється підсвідомим зусиллям злиття (фузією). При втомі контроль може втрачатися, і девіація стає явною.

Причини виникнення: Дисбаланс тонусу окорухових м'язів (наприклад, надмірний тонус внутрішнього прямого м'яза).

Методи дослідження:

• Проба із прикриванням (cover test) для гетерофорії: при закритті одного ока, закрите око відхиляється в бік дії сильнішого м’яза. При відкритті ока воно повертається у вихідне положення, таким чином буде спостерігатися установчий рух прикритого ока.

• Проба зі склом Маддокса – при ортофорії червона лінія проходить через центр джерела світла, при гетерофорії вона зміщується в бік, протилежний напрямку відхилення ока

• Проба Грефе (з призмою) – при ортофорії пацієнт бачить одну лінію, на якій розташовані дві точки; при гетерофорії видно дві лінії, на кожній з яких розташовано по одній точці.

Можливі наслідки:

• Зазвичай гетерофорія не проявляється і не викликає втрати бінокулярного зору.

• Великі значення гетерофорії або її декомпенсація можуть бути причиною зорового втомлення (астенопії) або передувати появі істинної косоокості.

16. Визначення кута косоокості за Гіршбергом

Метод Гіршберга – це об'єктивний метод, заснований на спостереженні за положенням світлового рефлексу на рогівці.

Алгоритм:

1. Пацієнт дивиться прямо на світло (наприклад, офтальмоскоп лікаря) з відстані 30-60 см.

2. Лікар оцінює положення світлового рефлексу на рогівці обох очей.

3. Оцінка кута:

   • Рефлекс в обох очах розташований по центру зіниці: кут 0° (косоокість відсутня).

   • Рефлекс в оці, що косить, розташований по краю зіниці: кут приблизно 15°.

   • Рефлекс в оці, що косить, знаходиться на середині райдужки: кут 25–30°.

   • Рефлекс знаходиться на лімбі (краю рогівки): кут 45°.

   • Рефлекс в косому оці розташований на склері: кут 60° і більше.

17. Класифікація істинної косоокості, диференційний діагноз

Класифікація істинної косоокості за етіологією/механізмом виникнення:

1. Співдружня косоокість: найбільш поширений вид. Кут відхилення однаковий при погляді в усі напрямки.

2. Паралітична косоокість: виникає внаслідок паралічу або парезу одного чи декількох окорухових м'язів. Кут відхилення змінюється залежно від напрямку погляду.

Диференційний діагноз:

18. Класифікація співдружньої косоокості

За напрямком відхилення:

• Збіжна (езотропія): око відхилене до носа.

• Розбіжна (екзотропія): око відхилене до скроні.

• Вертикальна: відхилення вгору (гіпертропія) або вниз (гіпотропія).

За постійністю:

• Постійна

• Періодична (інтермітуюча)

За залученням очей:

• Монолатеральна: косить лише одне око.

• Альтернуюча: очі косять почергово.

19. Амбліопія: поняття, класифікація, лікування

Амбліопія («ледаче око»): зниження гостроти зору внаслідок функціонального недорозвинення зорового аналізатору і не коригується окулярами. Вона є наслідком того, що мозок пригнічує зображення з відхиленого ока, або ока, що бачить гірше

Класифікація за походженням:

• Дисбінокулярна: внаслідок косоокості.

• Анізометропічна: внаслідок значної різниці в рефракції між очима.

• Обскураційна (деприваційна): внаслідок перешкоди проходженню світла до сітківки (наприклад, вроджена катаракта, птоз).

• Рефракційна: внаслідок некоригованої аметропії (наприклад, високої гіперметропії, астигматизму).

Класифікація за ступенем тяжкості:

• Легка: гострота зору з корекцією 0,4-0,85.

• Середньої тяжкості: гострота зору з корекцією 0,2-0,3.

• Тяжка: гострота зору з корекцією 0,05-0,1.

• Дуже тяжка: гострота зору з корекцією 0,04 і менше (фактично, це соціальний критерій сліпоти ока)

Лікування амбліопії:

• Починати лікування слід якомога раніше, до 4-5 років.

• Першим кроком є повна оптична корекція аномалій рефракції.

• Оклюзія: Закриття ока, що бачить краще, і стимуляція сітківки амбліопічного ока.

20. Основні принципи лікування співдружньої косоокості

Кінцева мета лікування – відновлення бінокулярного зору.

1. Оптична корекція: окуляри для постійного носіння (призначаються при всіх видах косоокості).

2. Плеоптика (лікування амбліопії): система методів для підвищення гостроти зору косого ока (оклюзія здорового ока, пеналізація; лазеростимуляція, засвіти сітківки амбліопічного ока). Для відновлення бінокулярного зору гострота зору на кожному оці має становити не менше 0,4 з корекцією.

3. Ортоптика – відновлення правильного положення ока (усунення кута косоокості) консервативним або хірургічним шляхом. Хірургічне лікування проводиться після досягнення високої гостроти зору та фузійних резервів, якщо консервативне ортоптичне лікування не дало результату. Мета хірургічного лікування – відновлення симетричного положення очей.

4. Диплоптика (тренування бінокулярного зору): Методи, спрямовані на відновлення фузійної здатності та симетричного положення очей (наприклад, вправи на синоптофорі, вправи в червоно-зелених окулярах).

21. Основні принципи лікування паралітичної косоокості

Лікування паралітичної косоокості, спричиненої парезом або паралічем окорухових м'язів, складніше і залежить від етіології.

1. Лікування основного захворювання: усунення причини паралічу (наприклад, ішемії, інфекції, пухлини).

2. Консервативне лікування:

   • Призматична корекція: призначення призматичних окулярів для зменшення або усунення диплопії (двоїння).

   • Оклюзія: прикривання одного ока, щоб уникнути неприємного двоїння (якщо не вдається скоригувати призмою).

   • нейротропна терапія, фізіотерапія, тренування уражених м'язів.

3. Хірургічне лікування:

   • Проводиться, якщо функція нерва та м'яза не відновлюється протягом 6-12 місяців.

   • Мета – усунення або зменшення кута косоокості та двоїння.

   • Операція може включати посилення функції ослабленого м'яза (резекція) або ослаблення функції його антагоніста (рецесія), а також транспозицію м'язів.

22. Вторинна косоокість, лікувальна тактика

Вторинна косоокість – це косоокість, яка виникає внаслідок іншого, первинного захворювання, наприклад, при значному однобічному зниженні зору, яке унеможливлює фузію.

Причини:

• Односторонні катаракта, більмо, травма ока, атрофія зорового нерву, відшарування сітківки, які призвели до втрати зору.

• Втрата зору призводить до того, що око втрачає можливість фіксації, і м'язовий апарат дозволяє йому дрейфувати (зазвичай у бік скроні - екзотропія).

Лікувальна тактика:

• Первинна мета – усунення, за можливості, причини зниження зору (наприклад, видалення катаракти).

• Хірургічне втручання може бути проведене з косметичною метою, але відновлення бінокулярного зору малоймовірне. 

Перегляньте також додатково інтерактивну інфографіку за темою заняття у форматі HTML. 

Як користуватися:

1. Навігація: Зліва розташовані інтерактивні картки з основними розділами теми.

2. Контент: Натискаючи на картку, ви відкриваєте деталізовану інформацію справа.

Проконтролюйте своє засвоєння теми, відповівши на тестові завдання

25 тестів з теми заняття

Перевірте свої зання за наступними флеш-картками. Сконцентруйтеся на тому, щоб пригадати відповідь, перш ніж перегорнути картку

Флеш-картки з теми заняття